Восстановление легких после пневмонии и COVID-19

Храп у взрослых

Автор: врач сомнолог, врач пульмонолог к.м.н. Кулешов Андрей Владимирович.

  1. Определение болезни. Причины заболевания

Храп – это звук, производимый за счет вибрации мягких тканей верхних дыхательных путей во время сна. Обычно это происходит во время вдоха, но может также произойти во время выдоха. Обычный храп является распространенным явлением и характерен для 44% мужчин и 28% женщин в возрасте от 30 до 60 лет в общей численности населения [1,2]. Храп указывает на повышенную сопротивление верхних дыхательных путей и сужение гортани. Храп, особенно если он громкий и часто возникающий, может указывать на наличие обструктивного апноэ во время сна (СОАС) — расстройство сна, характеризующееся обструктивным апноэ и гипопноэ, которое возникает, когда сопротивление верхних дыхательных путей настолько сильное, что приводит к нарушению сна. Храп также может быть связан с факторами, которые сужают верхние дыхательные пути, в том числе ожирение, заложенность носа, черепно-лицевые патологии, гипотиреоз, акромегалия, и аденотонзиллярная гипертрофия. Эти условия, в свою очередь, могут вызвать храп без СОАС, или храп, который возникает как симптом СОАС. Важно распознать клинические особенности условий, связанных с храпом, чтобы провести объективную диагностику и начать лечение.

  1. Симптомы

Единственным симптомом храпа является храп и всхрапывания

  1. Патогенез

В то время как храп диагностируется на слух, его наличие может указывать на значительную патологию верхних дыхательных путей. Храп связан с сужением верхних дыхательных путей, повышением сопротивляемости верхних дыхательных путей и фарингеальной лабильностью, которая может варьироваться от слабо аномальной к резко выраженной [3].

  • При относительно низком уровне сопротивления верхних дыхательных путей храп может не вызывать нарушение сна.
  • По мере увеличения сопротивления верхних дыхательных путей происходит компенсирующее увеличение дыхательных усилий для поддержания вентиляции воздуха. Увеличение усилий может быть связано с кратковременным прерыванием сна, связанным с дыхательными усилиями.
  • Когда сопротивление верхних дыхательных путей становится наиболее сильным, возникает синдром обструктивного апноэ или гипопноэ, что приводит к фрагментации сна, ярко выраженному проявлению симптомов и признаков нарушения сна, и к десатурации.

Хотя храп является признаком повышенной сопротивляемости верхних дыхательных путей, его отсутствие не исключает наличие этой патологии или СОАС. Особенно это актуально для женщин и пациентов, перенесших увулопалатофарингопластику [4-7].

Поскольку храп может быть показателем патологии верхних дыхательных путей, прогрессирование храпа до обструктивного апноэ (СОАС) имеет клинически значимую важность. Ввиду того что причины прогрессирования не изучены, имеющиеся доказательства свидетельствуют о вероятной связи прогрессирования СОАС с увеличением веса. Это было доказано в ходе ретроспективного группового исследования 160 мужчин среднего возраста, которые не проходили лечение храпа или СОАС. Наблюдение за испытуемыми продолжалось в среднем в течение пяти лет [8]. Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) увеличивался как с увеличением веса, так и с увеличением временного промежутка у пациентов с не леченным храпом, легким или умеренным СОАС. Увеличение веса оказало в семь раз больший эффект на ИАГ чем временной промежуток. Увеличение массы тела на единицу, выявленное в течение одного года соответствовало увеличению ИАГ до пяти событий в час.

  1. Классификация и стадии развития заболевания

Храп не является заболеванием, и у него нет классификации и стадийности. Условно храп возможно разделить на три группы

Слабый храп

Умеренный храп

Тяжелый храп [13].

  1. Осложнения

Проведенные ранее обширные эпидемиологические исследования дали основания полагать, что храп может быть связан с гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и цереброваскулярными болезнями [9-12]. Тем не менее, эти исследования не делают различий между воздействием храпа и последствиями обструктивного апноэ (СОАС), которые часто сосуществуют с известными последствиями сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний).

Это сейчас кажется, что храп может быть связан с атеросклерозом сонных артерий, но есть мало доказательств в пользу независимой связи между храпом и гипертонией или ишемической болезнью сердца.

Атеросклероз сонных артерий – исследование классифицировало 110 пациентов с негипоксемическим СОАС на три группы в зависимости от доли периода храпа на протяжении общего времени, проведенного во сне:

  1. Слабый храп ≤25%.
  2. Умеренный храп от 26% до 50%.
  3. Тяжелый храп более 50% [13].

Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) и индекс десатурации (ИД) не были связаны с распространенностью атеросклероза сонных артерий. Это исследование предполагает, что храп в одиночку может ассоциироваться с атеросклерозом сонных артерий. Результаты исследования утверждают, что эндотелиальные клетки в стенках сонной артерии подвержены прямому вибрационному повреждению от сильного храпа, тем самым способствуя образованию бляшек и налета.

Последующее исследование рассказало о результатах 501 пациента, перенесшего каротидное дуплексное сканирование артерий в одной из трех сосудистых лабораторий [14-15]. Пациентам были заданы вопросы по поводу наличия у них храпа в рамках проводимого исследования. После поправки на другие факторы, которые могли оказать влияние на результаты исследования, такие как гипертония, курение и болезни сердца, выяснилось, что храпящие имели на 74% увеличение риска наличия более 50% стеноза сонной артерии. После исключения пациентов, которые сообщили о наличии СОАС или использовании CИПАП, храп больше не был значительным фактором риска каротидного стеноза, однако был отмечен увеличенный риск двустороннего стеноза сонных артерий. Данное исследование также полагает, что наличие СОАС не дает возможности для установления точной взаимосвязи между храпом и каротидным атеросклерозом. 

Артериальная гипертензия (АГ) – в наблюдательном исследовании приняли участие 1415 человек, которые были направлены в центр нарушений сна для прохождения полисомнографии и исследования результатов измерений артериального давления. Для лиц без СОАС АГ имела одинаковую вероятность среди пациентов с тяжелым храпом (20%) и без храпа (18 %) [16]. Это исследование предполагает, что храп сам по себе не связан с повышенным риском артериальной гипертензии.

Ишемическая болезнь сердца – в наблюдательном исследовании были задействованы 5338 взрослых без диагностированных сердечно-сосудистые заболеваний, с самоотчетом о привычном храпе, без диагностики врачом сонного апноэ, не имевших связи с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности по сравнению с не храпящими наблюдаемыми. Период исследования составил 7,5 лет [17]. Это исследование, наряду с более короткими наблюдательными исследования показывают, что храп самостоятельно не связан с ишемической болезнью сердца или смертность по ее причине [18,19].

Воспаление – некоторые данные свидетельствуют о том, что храп может быть связан с регулярными воспалительными процессами. В выборочном исследовании 887 корейских взрослых, которые прошли полисомнографию, лица с начальным храпом (ИАГ более 5) или слабым СОАС (ИАГ между 5 и 15) имели меньшую длину концевых участков хромосом (теломер) по сравнению с не храпящими лицами [20]. Укороченная длина теломер связана с клеточным старением, ускоренным окислительным процессом и стрессом воспаления. Так, установлено, что при наличии храпа у человека вибрационные раздражители вызывают механические повреждения оболочек тканей, что ведет к развитию воспалений [20].

Нарушение сна партнера, спящего рядом с храпящим человеком, также может быть значительной проблемой, которая может привести к чувству усталости и сонливости в дневное время [21-23].

  1. Диагностика

Основная цель обследования пациентов, которые храпят, состоит в определении потенциальных причин повышения сопротивляемости верхних дыхательных путей, особенно СОАС. В Wisconsin Sleep Cohort 34% мужчин и 19% женщин с привычным храпом соответствовали минимальным критериям диагностики СОАС [1]. Другие потенциальные этиологии, которые следует учитывать, включают заложенность носа, аденотонзиллярная гипертрофия, черепно-лицевые аномалии и ожирение.

Анамнез — полезно подключать партнера, спящего рядом, или члена семьи при оценке человека, который храпит, потому что они могут иметь большее представление о проблеме, чем непосредственно храпящий. Пациент, партнер по постели и/или член семьи должны быть опрошены о симптомах или признаках СОАС, включая частоту и интенсивность храпа, эпизоды остановки дыхания, периоды тишины, прерываемые громким храпом, беспокойный сон и пробуждение с ощущением удушья. Чрезмерная дневная сонливость может иметь место, но ее часто не замечают или недооценивают из-за ее коварного начала и постоянства. Капризность, плохая концентрация внимания и утренние головные боли также характерны при храпе.

Следует также обратить внимание на симптомы и признаки состояний, связанных с повышением сопротивления верхних дыхательных путей кроме СОАС. Так, заложенность носа или аллергия в анамнезе, синусит, или операция пазух носа может потребовать дальнейшего анализа, так как неправильное лечение заложенности носа или синусита является потенциальной причиной храпа [24]. Частые боли в горле или дыхание ртом может быть признаком аденотонзиллярной гипертрофией, особенно среди юных пациентов. Усталость, увеличение веса, непереносимость холода и запоры могут быть вызваны гипотиреозом. Также могут быть подозрения на краниофациальные аномалии и акромегалию, как правило, однако для их подтверждения требуется проведение клинических анализов.

Анамнез должен также охватывать все, что имеет отношение к храпу: положение во время сна, отсутствие сна, привычки и лекарства. Привычки, связанные с храпом включают курение и употребление алкоголя [25-30]. Научно доказано, что применение бензодиазепина вызывает храп и повышение сопротивления верхних дыхательных путей у здоровых добровольцев [31,32].

Физикальный осмотр – пациент должен быть обследован на наличие физических признаков, связанных с СОАС, которые включают в себя ожирение, большую окружность шеи и забитую ротоглотку.

Врачи должны также искать физические аспекты, указывающие на другие причины храпа. Ожирение, черепно-лицевые аномалии, отклонение носоглотки, аденотонзиллярная гипертрофия, и носовые полипы могут быть очевидными признаками. Слизистая оболочка ткани часто эритематозна, или может иметь бледно-голубоватый оттенок. Слизистая оболочка также может выглядеть относительно нормально. У пациентов с акромегалией может проявляться чрезмерный рост акральных, суставных и мягких тканей, в то время как пациенты с гипотиреозом могут иметь задержку расслабления глубокого сухожильного рефлекса, огрубевшие волосы и кожу, отечность лица, увеличение языка, хрипоту.

Диагностическое исследование — основной целью диагностического исследования пациента, который храпит, является подтверждение или исключение наличия СОАС, так как это заболевание связано со значительными клиническими последствиями и требует длительного лечения. Дальнейшее исследование следует рассматривать у пациентов с громким привычным храпом и наблюдаемыми апноэ в ассоциации с чрезмерной сонливостью в дневное время, тучностью, сердечными болезнями, и наличием наводящих на размышления черепно-лицевых особенностей. Инструменты скрининга, такие как Берлинский опросник или опросник STOP-Bang может позволить выявить более высокую вероятность СОАС и необходимость проведения либо лабораторной полисомнографии, либо респираторного тестирования СОАС[33,34].

Диагностическое обследование при подозрении на черепно-лицевые аномалии или аденотонзиллярную гипертрофию может включать в себя рентгенограммы для предоставления информации о состоянии верхних дыхательных путей пациента. Это обычно выполняется вместе с отоларингологической консультацией. Факторы, которые должны побудить к действиям такого рода включают структурную аномалию, вызывающую непроходимость, дисфункцию черепных нервов, тяжелые носовые кровотечения или кровоточивость слизистых оболочек.

  1. Лечение

Показания– при отсутствии СОАС лечение храпа показано пациентам, которые хотят избавить своего партнера по спальне от звуков храпа или исключить любой дискомфорт для себя , вызванного храпом.

Лечение не может быть рекомендовано для улучшения самочувствия в дневное время, устранения гипертензии, или риска ишемической болезни сердца, т.к в этом случае эти заболевания чаще носят самостоятельный характер. [19,35]. Есть доказательства того, что храп может способствовать развитию атеросклероза сонных артерий, однако этому необходимо подтверждение перед началом лечением с целью профилактики заболевания сонных артерий.

Консервативные методы лечения

Снижение веса – такой подход рекомендуется для пациентов с ожирением, которые храпят, так как это поможет уменьшить храп, а также принесет дополнительные преимущества для здоровья.

Хотя большинство похудевших пациентов будут наблюдать снижение частоты храпа, такое улучшение не является универсальным и дальнейшее развитие событий не может быть предсказано [36]. Дополнительным аргументом в поддержку концепции о том, что потеря веса уменьшает храп, является тот факт, что потеря веса улучшает течение СОАС [37,38]. Так как СОАС и храп возникают в результате повышения сопротивления верхних дыхательных путей, любое вмешательство, которое устраняет одну из этих проблем несомненно окажет положительное влияние на другую.

Табак и алкоголь – всем пациентам рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя, особенно за несколько часов до сна, для пациентов, которые храпят. Отказ от обеих вредных привычек поможет уменьшить храп, а также окажет положительное воздействие на общее состояние здоровья.

Влияние отказа от курения на храп не было проверено в ходе клинических или наблюдательных исследований. Однако наблюдения людей говорят о том, что лица, являющиеся курильщиками в настоящее время или в прошлом [25,26], подвержены храпу. Истинные причины этого не установлены, однако точно известно, что существует связь с курением и заложенностью носа в ночное время.

Влияние снижения или исключения потребления алкоголя на храп также не было установлено в ходе клинических или наблюдательных исследований. Однако существуют данные наблюдений, свидетельствующие о влиянии потребления алкоголя на повышение сопротивления дыхательных путей и храп [27-30]. Вероятной причиной повышения сопротивления дыхательных путей во время сна является снижение тонуса в глоточных мышцах [27].

Положение во время сна – сон в боковом положении имеет наименьшую вероятность возникновение храпа, как показывает наблюдение за пациентами, которые храпят, хотя доказательства того, что это сон в таком положении не приведет к появлению храпа в долгосрочной перспективе, ограничены и противоречивы [39-41].

Был разработан ряд устройств для снижения вероятности сна в положение лежа на спине, включая сигналы оповещения о положении, специальные подушки, и усовершенствованные ночные рубашки. Одно простое приспособление, которое можно изготовить в домашних условиях – это специальная футболка с пришитым карманом над позвоночником и теннисными мячами, помещенными в нем. Дискомфорта, связанного с перемещением в положение лежа на спине обычно достаточно, чтобы побудить пациента принять положение лежа на боку без пробуждения.

Одно исследование было направлено на сравнение подушки, поддерживающей голову в более высоком положении, с нормальной подушкой у пациентов со слабым, спино-зависимым СОАС (индекс апноэ-гипопноэ [ИАГ] в положении на спине более чем в два раза превышает ИАГ в боковом положении) [42]. Подушка, поддерживающая голову в более высоком положении, была сконструирована для того, чтобы помочь поддерживать проходимость дыхательных путей как в положении лежа на спине, так и в боковом положении. По сравнению с обычной подушкой, подушка, поддерживающая голову, была связана со значительно меньшей интенсивностью и частотой храпа, но не с объективными показателями храпа.

Носовая проходимость – носовые ходы являются одним из сегментов дыхательных путей с самой маленькой площадью поперечного сечения, и они оказывают большое сопротивление воздушному потоку во время сна. Ситуации, которые частично затрудняют проходимость воздуха через и без того узкие дыхательные пути (например, аллергический ринит, вазомоторный ринит, анатомические факторы) могут еще больше повысить резистентность и способствовать храпу. Отрицательное давление в нижних дыхательных путях, необходимое для преодоления высокого носового сопротивления может способствовать частичному или прерывистому сокращению гортани, ухудшающему храп.

Противоотечные средства – заложенность носа может ухудшить прохождение потока воздуха через нос. Когда храп возникает по причине острого синусита или риносинусита, применение мер к уменьшению заложенности носа перед сном, например, физиологического раствора для промывания носа или интраназального противоотечного средства может помочь облегчить храп. Интраназальные противоотечные средства имеют меньшую вероятность возникновения побочных эффектов, чем пероральные противоотечные средства. Однако, регулярность применение противоотечных средств должно быть ограничено двумя-тремя днями, так как более длительное применение может вызвать возвращение заложенности носа и ринит.

Интраназальные глюкокортикоиды – испытание интраназальной (местной) глюкокортикоидной терапии актуально для храпящих с хронической заложенностью носа. Те пациенты, чей храп улучшен, могут извлечь выгоды из хронической терапии. Однако, по крайней мере, одно исследование, направленное на испытание носовых стероидов на группе храпящих пациентов (в которых ОСА не было объективно исключено) не показали никакого улучшения в храпе [43-44].)

Носовые расширители – носовые расширители – это устройства, предназначенные для расширения передней части носового клапана. Существуют внешние и внутренние расширители, и было изучено воздействие каждого из них на храп. Учитывая низкий риск и степень вмешательства, испытание с использованием внешнего расширитель является уместным для большинства людей, имеющих храп, не связанный с СОАС, и которые продолжают храпеть, несмотря на описанные выше консервативные вмешательства.

Внешний носовой расширитель представляет собой застывшую клейкую ленту, которая наносится снаружи через носовые крылья. Он втягивает и стабилизирует носовые полости, расширяя передние носовые клапаны. Внешние носовые расширители увеличивают площадь поперечного сечения носа и уменьшают сопротивление носа потоку воздуха, но эти эффекты сильно варьируются [45].

Систематический обзор носовых расширителей отождествлен с несколькими небольшими исследованиями, которые измеряли храп субъективно до и после применения носового расширителя [46]. Все исследования показали уменьшение частоты или интенсивности храпа. Тем не менее, одно исследование, произведенное при полисомнографии, которое включало объективную оценку храпа, не обнаружило уменьшение храпа.

Хирургия носа – хирургическое вмешательство для улучшения носовой проходимости было опробовано для лечения храпа, но вспомогательные данные скудны и противоречивы. Одно исследование говорит о снижении субъективного храпа у 64 человек, перенесших септопластику [47]. Там не было выявлено никакой связи между тяжестью септальной девиации и улучшением храпа. Другое исследование не выявило улучшения объективных показателей храпа у 40 человек, перенесших септопластику с частичной резекцией нижних конечностей или без нее [48]. Учитывая отсутствие точных доказательств, носовая хирургия для лечения храпа не может быть рекомендована в настоящее время.

Внутриротовые аппликаторы – оральные приборы увеличивают размер верхних дыхательных путей во время сна, что уменьшает храп. Они обычно эффективны за счет выдвижения нижней челюсти, изменения положения мягкого неба, втягивания языка или сочетанием этих механизмов. Американская Академия Медицины Сна советует оральные приборы для пациентов, которым консервативные методы не помогают устранить храп [49]. Оральные приборы могут быть очень эффективны при устранении храпа при правильном их использовании. С целью изучения степени влияния оральных приборов на храп было проведено исследование 23 пациентов с первичным храпом (с отсутствием признаков СОАС на полисомнографии), использовавших оральный прибор с и без выдвижения нижней челюсти [50]. В выдвинутом положении, интенсивность храпа (по оценкам соседа по кровати) и число храпа в час (во время записи домашнего исследования) были уменьшены [50].

Косвенные данные у пациентов с СОАС также подтверждают гипотезу о том, что оральные приборы могут уменьшить храп. Систематический обзор оральных приспособлений для СОАС выявил восемь исследований, которые оценивали объективные показатели храпа до и после лечения с помощью орального прибора [51]. Частота и интенсивность храпа были уменьшены лишь в некоторых, но не во всех, исследованиях. Другие исследования, опубликованные после этого обзора, подтверждают эти выводы [52,53].

Во время периода начального использования, существуют общие побочные эффекты (до 80% в некоторых исследованиях) и включают в себя чрезмерное слюноотделение, сухость во рту, трудности при жевании по утрам, зубная боль, раздражение десен, головные боли и дискомфорт в височно-нижнечелюстном суставе [49,54]. Эти побочные эффекты, как правило, незначительные и самоустраняющиеся. Долгосрочные побочные эффекты, обнаруженные у 15% пациентов, включают окклюзионные изменения в качестве изменения степени переохлаждения и прикуса и изменения зубной дуги.

Оральные приборы должны быть установлены стоматологами с опытом коррекции дыхания во время сна. Примерка включает изготовление в зуботехнической лаборатории из оттисков укуса пациента или изготовленная на заказ пресс-форма от полуфабриката прибора. Исследования полисомнографии не требуются, в случае лечения храпа при помощи орального прибора. Рекомендуется регулярное длительное наблюдение за побочными эффектами [49].

СИПАП терапия или лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях – является эффективной, безопасной и обратимой терапией храпа [55-57]. Однако, многие пациенты без дневной избыточной сонливости не принимают СИПАП из-за его неудобства, и большинство страховых полисов не покрывают стоимость СИПАП для пациентов, если храп — это единственный недуг.

Внутриротовой аппликатор против СИПАП — было проведено перекрестное исследование для сравнения терапии СИПАП и орального прибора, в котором 20 храпящих (только по клинической оценке) прошли три месяца терапии [58]. Обе терапии показали значительные улучшения храпа по оценке пациентов и их партнеров. Оральный прибор был выбран чаще для длительного применения (восемь пациентов выбрали пероральный прибор, пять выбрали СИПАП, и семеро решили отказаться от дальнейшей терапии).

Хирургические подходы

хирургическое вмешательство при храпе было широко изучено. Однако качество аргументов ограничено из-за множества факторов:

— Большинство исследований – это серия случаев или исследований по изучению храпа у небольшого количества пациентов, в том числе некоторых с легким ОСА.

— Большинство исследований используют субъективные результаты для измерения храпа до и после операции.

— Многие исследования сочетают анализ функционирования носовых и верхних дыхательных путей.

— Большинство исследований являются краткосрочными.

— Долгосрочные исследования постепенно обнаруживают, что изначальное положительное влияние на храп не поддерживается в долгосрочной перспективе.

Из-за такой ограниченности, хирургическое лечение храпа следует рассматривать только для пациентов, которые пробовали консервативные методы, рассмотренные выше, но потерпели неудачу [59].

Увулопалатофарингопластика – увулопалатофарингопластика (УПФП) включает хирургическое вмешательство по удалению тканей из мягкого неба и миндалин. Это можно сделать при помощи традиционных хирургических методов или лазером, который используется для амбулаторной терапии.

Многочисленные исследования показали, что УПФП или лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) может быть использована для уменьшения интенсивности храпа, измеряемого отчетом пациента или партнера по постели [60-63]. Однако, влияние не окажется продолжительным, как продемонстрировали следующие исследования:

— УПФП – долгосрочные субъективные результаты были оценены при помощи опросника 203 пациентов, перенесших УПФП для избавления от храпа [60]. В период непосредственно после операции был отмечен положительный результат (определяется как 50% и более снижение храпа путем самоотчета) в 76%. По истечении 2 лет после операции показатель успеха снизился до 45%. Большинство пациентов (62%) указали, что они бы не прибегли к операции снова, если бы им предложили.

— ЛУПП – был проведен опрос 122 пациентов, перенесших ЛУПП для избавления от храпа, в период от 19 до 98 месяцев после операции [62]. 74% пациентов сообщили об улучшении через шесть недель после операции, 69% — через девять месяцев, и 55% — на момент опроса. Среднее субъективные баллы улучшения снизились с 57% в течение шести недель до 30% во время опроса.

УПФП является болезненной процедурой с вероятными осложнениями, в том числе носовой рефлюкс, фарингеальный стеноз, дисфония, инфекция, кровотечение и транзиторный фарингеальный синдром недостаточности. Кроме того, УПФП или ЛУПП может уменьшить храп без устранения риска СОАС, скрытого текущего или потенциального СОАС.

Пациенты, которые проходят УПФП, требуют периодического обследования сомнолога, чтобы оценить наличие или отсутствие развития СОАС и определить, нужно ли лечение.

Радиочастотная хирургия неба – радиочастотная хирургия неба, или сомнопластика, включает уменьшение объема ткани неба путем воздействия радиоволн контролируемой температуры.

Систематический обзор радиочастотной абляции показал, что этот метод безопасен и эффективен при устранении храпа [64]. Однако доказательства состояли в основном ряде случаев. В ходе единственного контролируемого испытания, 26 пациентов с храпом были рандомизированы, с целью прохождения радиочастотной хирургии неба или фиктивной хирургии [65]. Субъективная оценка храпа через шесть-восемь недель после процедуры продемонстрировали большее улучшение храпа среди пациентов, перенесших радиочастотную операцию на небе по сравнению с теми, кто перенес фиктивную операцию; однако только у двух пациентов была успешная операция, приведшая к практически абсолютному устранению храпа. Об остальных случаях улучшения показателей храпа сообщается либо пациентом, либо партнером по постели [64]. Результаты обзора привели к выводу, что радиочастотная хирургия неба, как правило, менее болезненна, чем УПФП или ЛУПП.

Аналогичные ЛУПП или УПФП, более эффективны в долгосрочной перспективе, чем радиочастотная хирургия неба.

— Исследование, включавшее 29 пациентов, подвергшихся радиочастотной абляции, с храпом и индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) более 10 случаев в час сна на протяжении всей ночной, показало, что только 25% пациентов остались довольны исходом процедуры через три-четыре года, и еще 25 % обращался за дополнительной терапией [66].

— В другом последующем долгосрочном исследовании, включавшем 77 пациентов, перенесших радиочастотную абляцию для устранения храпа, 49% пациентов прибегли к дополнительным хирургическим методам лечения храпа в среднем в течение семи лет [67]. Среди 39 пациентов, перенесших только радиочастотную абляцию, только 17% почувствовали, что их состояние все же улучшилось по сравнению с их предоперационным исходным состоянием. Для большинства пациентов, чей храп был таким же или хуже, были установлено увеличение индекса массы тела в течение периода наблюдения.

Небные импланты – процедура имплантации включает в себя внедрение имплантов в мягкие ткани неба при помощи специального прибора. Это процедура обычно выполняется в амбулаторных условиях.

Систематический обзор выявил семь случаев (173 пациента) и отсутствие контролируемых исследований при оценке небных имплантов для устранения храпа [68]. Во всех семи исследованиях субъективный храп был снижен в послеоперационный период по сравнению с дооперационным исходным состоянием [68]. Однако последующее исследование 29 пациентов с простым храпом или легким СОАС не выявило изменений в объективных показателях храпа через три-шесть месяцев после операции, несмотря на значительное уменьшение субъективного храпа [69].

Подобно другим хирургическим методам, эффективность небных имплантов в долгосрочной перспективе менее четкая.

— В клиническом исследовании приняли участие 40 пациентов, которые имели небные импланты на протяжении года [70]. Храп оценивался до операции и в течение 90, 180, и 360 дней после нее путем записи храпа, и нескольких субъективных мер. Оценка партнера по постели с использованием субъективной визуально-аналоговой шкалы показала улучшение храпа через 90 дней, которое продолжалось в течение одного года. Однако объективные показатели храпа не улучшились.

— Последующее долгосрочное исследование 26 пациентов, последовательно наблюдаемых после операции по внедрению имплантов обнаружило, что через четыре года храп снова стал громче по наблюдениям партнера по постели [71]. Только 22% пациентов отметили, что они будут советовать данную процедуру друзьям.

 

  1. Профилактика

Сравнительные исследования – были проведены исследования не высокого качества, сравнивающие друг с другом различные хирургические методы лечение храпа. Примеры проспективных исследований включают следующее:

— Проспективное неслучайное исследование по сравнению ЛУПП с радиочастотной абляцией у 30 пациентов с привычным храпом или легким СОАС. В то время как и ЛУПП и радиочастотная абляция уменьшили храп на два месяца по сравнению с дооперационным исходным состоянием, как показатель успеха (определяется визуальным аналоговым баллом более 3) и показатели удовлетворенности были выше в группе радиочастотной абляции [72].

— Небольшое исследование на 30 пациентов с привычным храпом или легким СОАС. Пациенты в случайном порядке подвергались либо небной имплантации, либо одному сеансу радиочастотной абляции. Приблизительно через три месяца храп был улучшен в обеих группах по сравнению с исходным уровнем, но показатель успешности (определяемый визуальным аналоговым баллом более 3) был выше в случае небной имплантации (79% против 21%) [73].

— В клиническом исследовании 195 пациентов, наблюдаемых с целью оценки эффективности лечения храпа, 116 пациентов получили разную форму лечения; 28% были подвержены СИПАП, 26% были установлены оральные приборы, и 46% перенесли операции (септопластика, УПФП или радиочастотная абляция). Все три способа привели к аналогичным показателям улучшения субъективного храпа как в течение шести недель, так и в течение шести месяцев [56].

Упражнения для верхних дыхательных путей (миофункциональная терапия) – ограниченные возможности у пациентов с храпом и/или СОАС предполагают, что упражнения для верхних дыхательных путей могут принести некоторую пользу и мотивацию личности.

— Одно небольшое исследование рассмотрело влияние 30 минут орофарингеальных упражнений для мягкого неба, языка и лицевой мускулатуры в группе из 31 пациента с умеренным СОАС [74]. Назначенные случайным образом упражнения для ротоглотки имели положительное влияние на субъективные и объективные показатели частоты и интенсивности храпа.

— Во втором испытании орофарингеальные упражнения были упрощены, и занимали всего около восьми минут в день [75]. У пациентов был либо первичный храп, либо легкий СОАС. Как субъективные, так и объективные показатели храпа уменьшились в группе, выполнявшей упражнения по сравнению с контрольной группой.

— Метаанализ девяти исследований в общей сложности 211 пациентов сообщил о результатах по улучшению храпа после миофункциональной терапии [76,77]. Конкретные упражнения варьировались в зависимости от исследования, но, как правило, были использованы упражнения с участием языка и мягкого неба; большинство исследований заняли три месяца терапии перед проведением повторной оценки. Метаанализ показал уменьшение интенсивности храпа, уменьшилось время храпа во сне.

Неэффективные методы лечения – назальные спреи, которые смазывают верхние дыхательные пути, не рекомендуются в случае ежедневного управления храпом, потому что они эффективность при устранении храпа не была показана при исследованиях групп храпящих [45,78,79].

Ссылки на литературу

  1. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230.
  2. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.
  3. Lugaresi E, Cirignota F, Montagna P, Sforza E. Snoring: pathogenic, clinical, and therapeutic aspects. In: Principles and Practice of Sleep Medicine, Kryger MH, Roth T, Dement WC (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1994. p.621.
  4. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, et al. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104:781.
  5. Guilleminault C, Palombini L, Poyares D, Chowdhuri S. Chronic insomnia, postmenopausal women, and sleep disordered breathing: part 1. Frequency of sleep disordered breathing in a cohort. J Psychosom Res 2002; 53:611.
  6. Kristo DA, Lettieri CJ, Andrada T, et al. Silent upper airway resistance syndrome: prevalence in a mixed military population. Chest 2005; 127:1654.
  7. Farmer WC, Giudici SC. Site of airway collapse in obstructive sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:581.
  8. Berger G, Berger R, Oksenberg A. Progression of snoring and obstructive sleep apnoea: the role of increasing weight and time. Eur Respir J 2009; 33:338.
  9. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Piana C. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980; 3:221.
  10. Norton PG, Dunn EV. Snoring as a risk factor for disease: an epidemiological survey. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291:630.
  11. Koskenvuo M, Kaprio J, Telakivi T, et al. Snoring as a risk factor for ischaemic heart disease and stroke in men. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294:16.
  12. Gislason T, Benediktsdóttir B, Björnsson JK, et al. Snoring, hypertension, and the sleep apnea syndrome. An epidemiologic survey of middle-aged women. Chest 1993; 103:1147.
  13. Lee SA, Amis TC, Byth K, et al. Heavy snoring as a cause of carotid artery atherosclerosis. Sleep 2008; 31:1207.
  14. Deeb R, Smeds MR, Bath J, et al. Snoring and carotid artery disease: A new risk factor emerges. Laryngoscope 2019; 129:265.
  15. Cicero AF, Morbini M, Urso R, et al. Association between self-reported snoring and arterial stiffness: data from the Brisighella Heart Study. Intern Emerg Med 2016; 11:77.
  16. Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity, and nocturnal hypoxaemia. Lancet 1994; 344:643.
  17. Yeboah J, Redline S, Johnson C, et al. Association between sleep apnea, snoring, incident cardiovascular events and all-cause mortality in an adult population: MESA. Atherosclerosis 2011; 219:963.
  18. Marshall NS, Wong KK, Cullen SR, et al. Snoring is not associated with all-cause mortality, incident cardiovascular disease, or stroke in the Busselton Health Study. Sleep 2012; 35:1235.
  19. Jennum P, Hein HO, Suadicani P, Gyntelberg F. Risk of ischemic heart disease in self-reported snorers. A prospective study of 2,937 men aged 54 to 74 years: the Copenhagen Male Study. Chest 1995; 108:138.
  20. Shin C, Yun CH, Yoon DW, Baik I. Association between Snoring and Leukocyte Telomere Length. Sleep 2016; 39:767.
  21. Beninati W, Harris CD, Herold DL, Shepard JW Jr. The effect of snoring and obstructive sleep apnea on the sleep quality of bed partners. Mayo Clin Proc 1999; 74:955.
  22. Parish JM, Lyng PJ. Quality of life in bed partners of patients with obstructive sleep apnea or hypopnea after treatment with continuous positive airway pressure. Chest 2003; 124:942.
  23. Nakano H, Furukawa T, Nishima S. Relationship between snoring sound intensity and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2008; 4:551.
  24. Young T, Finn L, Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study. Arch Intern Med 2001; 161:1514.
  25. Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, et al. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Arch Intern Med 1994; 154:2219.
  26. Franklin KA, Gíslason T, Omenaas E, et al. The influence of active and passive smoking on habitual snoring. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:799.
  27. Issa FG, Sullivan CE. Alcohol, snoring and sleep apnea. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45:353.
  28. Block AJ, Hellard DW. Ingestion of either scotch or vodka induces equal effects on sleep and breathing of asymptomatic subjects. Arch Intern Med 1987; 147:1145.
  29. Bloom JW, Kaltenborn WT, Quan SF. Risk factors in a general population for snoring. Importance of cigarette smoking and obesity. Chest 1988; 93:678.
  30. Mitler MM, Dawson A, Henriksen SJ, et al. Bedtime ethanol increases resistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomatic snorers. Alcohol Clin Exp Res 1988; 12:801.
  31. Schneider H, Grote L, Peter JH, et al. The effect of triazolam and flunitrazepam—two benzodiazepines with different half-lives—on breathing during sleep. Chest 1996; 109:909.
  32. Masuda A, Haji A, Wakasugi M, et al. Differences in midazolam-induced breathing patterns in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:785.
  33. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999; 131:485.
  34. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812.
  35. Trotter MI, D’Souza AR, Morgan DW. Simple snoring: current practice. J Laryngol Otol 2003; 117:164.
  36. Braver HM, Block AJ, Perri MG. Treatment for snoring. Combined weight loss, sleeping on side, and nasal spray. Chest 1995; 107:1283.
  37. Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000; 284:3015.
  38. Dixon JB, Schachter LM, O’Brien PE, et al. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:1142.
  39. Nakano H, Ikeda T, Hayashi M, et al. Effects of body position on snoring in apneic and nonapneic snorers. Sleep 2003; 26:169.
  40. Braver HM, Block AJ. Effect of nasal spray, positional therapy, and the combination thereof in the asymptomatic snorer. Sleep 1994; 17:516.
  41. Cartwright R, Ristanovic R, Diaz F, et al. A comparative study of treatments for positional sleep apnea. Sleep 1991; 14:546.
  42. Chen WC, Lee LA, Chen NH, et al. Treatment of snoring with positional therapy in patients with positional obstructive sleep apnea syndrome. Sci Rep 2015; 5:18188.
  43. Larrain A, Hudson M, Dominitz JA, Pope CE 2nd. Treatment of severe snoring with a combination of pseudoephedrine sulfate and domperidone. J Clin Sleep Med 2006; 2:21.
  44. Hultcrantz E, Harder L, Harder H, et al. To treat snoring with nasal steroids — effects on more than one level? Acta Otolaryngol 2010; 130:124.
  45. Meoli AL, Rosen CL, Kristo D, et al. Nonprescription treatments of snoring or obstructive sleep apnea: an evaluation of products with limited scientific evidence. Sleep 2003; 26:619.
  46. Dinardi RR, de Andrade CR, Ibiapina Cda C. External nasal dilators: definition, background, and current uses. Int J Gen Med 2014; 7:491.
  47. Ertugay CK, Toros SZ, Karaca CT, et al. Is septoplasty effective on habitual snoring in patients with nasal obstruction? Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272:1687.
  48. Virkkula P, Bachour A, Hytönen M, et al. Snoring is not relieved by nasal surgery despite improvement in nasal resistance. Chest 2006; 129:81.
  49. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. J Clin Sleep Med 2015; 11:773.
  50. Cooke ME, Battagel JM. A thermoplastic mandibular advancement device for the management of non-apnoeic snoring: a randomized controlled trial. Eur J Orthod 2006; 28:327.
  51. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 2006; 29:244.
  52. Marty M, Lacaze O, Arreto CD, et al. Snoring and Obstructive Sleep Apnea: Objective Efficacy and Impact of a Chairside Fabricated Mandibular Advancement Device. J Prosthodont 2015.
  53. Marklund M. Long-term efficacy of an oral appliance in early treated patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2016; 20:689.
  54. Chan AS, Lee RW, Cistulli PA. Dental appliance treatment for obstructive sleep apnea. Chest 2007; 132:693.
  55. Berry RB, Block AJ. Positive nasal airway pressure eliminates snoring as well as obstructive sleep apnea. Chest 1984; 85:15.
  56. Terryn S, De Medts J, Delsupehe K. Comparative Effectiveness of the Different Treatment Modalities for Snoring. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 153:468.
  57. Guzman MA, Sgambati FP, Pho H, et al. The Efficacy of Low-Level Continuous Positive Airway Pressure for the Treatment of Snoring. J Clin Sleep Med 2017; 13:703.
  58. Robertson S, Murray M, Young D, et al. A randomized crossover trial of conservative snoring treatments: mandibular repositioning splint and nasal CPAP. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138:283.
  59. Stuck BA, Dreher A, Heiser C, et al. Diagnosis and treatment of snoring in adults-S2k Guideline of the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. Sleep Breath 2015; 19:135.
  60. Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S. Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring. J Laryngol Otol 2000; 114:675.
  61. Levin BC, Becker GD. Uvulopalatopharyngoplasty for snoring: long-term results. Laryngoscope 1994; 104:1150.
  62. Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al. Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring. J Laryngol Otol 2006; 120:932.
  63. Berger G, Finkelstein Y, Stein G, Ophir D. Laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring: medium- to long-term subjective and objective analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:412.
  64. Bäck LJ, Hytönen ML, Roine RP, Malmivaara AO. Radiofrequency ablation treatment of soft palate for patients with snoring: a systematic review of effectiveness and adverse effects. Laryngoscope 2009; 119:1241.
  65. Stuck BA, Sauter A, Hörmann K, et al. Radiofrequency surgery of the soft palate in the treatment of snoring. A placebo-controlled trial. Sleep 2005; 28:847.
  66. Hultcrantz E, Harder L, Loord H, et al. Long-term effects of radiofrequency ablation of the soft palate on snoring. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267:137.
  67. Sinkkonen ST, Ruohoalho J, Pietarinen P, et al. Limited long-term outcome of single-session soft palate interstitial radiofrequency surgery for habitual snoring in tertiary care academic referral centre: Our experience on 77 patients. Clin Otolaryngol 2017; 42:470.
  68. Choi JH, Kim SN, Cho JH. Efficacy of the Pillar implant in the treatment of snoring and mild-to-moderate obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope 2013; 123:269.
  69. Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al. Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea. Laryngoscope 2015; 125:1239.
  70. Maurer JT, Hein G, Verse T, et al. Long-term results of palatal implants for primary snoring. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:573.
  71. Rotenberg BW, Luu K. Four-year outcomes of palatal implants for primary snoring treatment: a prospective longitudinal study. Laryngoscope 2012; 122:696.
  72. Blumen MB, Dahan S, Wagner I, et al. Radiofrequency versus LAUP for the treatment of snoring. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:67.
  73. Lee LA, Yu JF, Lo YL, et al. Comparative effects of snoring sound between two minimally invasive surgeries in the treatment of snoring: a randomized controlled trial. PLoS One 2014; 9:e97186.
  74. Guimarães KC, Drager LF, Genta PR, et al. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:962.
  75. Ieto V, Kayamori F, Montes MI, et al. Effects of Oropharyngeal Exercises on Snoring: A Randomized Trial. Chest 2015; 148:683.
  76. Puhan MA, Suarez A, Lo Cascio C, et al. Didgeridoo playing as alternative treatment for obstructive sleep apnoea syndrome: randomised controlled trial. BMJ 2006; 332:266.
  77. Camacho M, Guilleminault C, Wei JM, et al. Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018; 275:849.
  78. Michaelson PG, Mair EA. Popular snore aids: do they work? Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:649.
  79. Achuthan S, Medhi B. A systematic review of the pharmacological approaches against snoring: can we count on the chickens that have hatched? Sleep Breath 2015; 19:1035.