Риносинусит и Астма. Взаимосвязь риносинусита и астмы

• Зачастую астма и аллергический ринит (риносинусит) сосуществуют и представляют спектр идентичных заболеваний (верхних дыхательных путей).
• Ринит (аллергический и неаллергический) является фактором риска для возникновения и осложнения астмы. Другие заболевания дыхательных путей, связанные с астмой — острые вирусные инфекции дыхательных путей, хронические риносинуситы и полипы.

Верхние и нижние дыхательные пути не только непрерывны, но и имеют анатомо-физиологические сходства.

• Гипотетически, верхние и нижние дыхательные пути могут взаимодействовать через назально-бронхиальную реакцию, нарушение кондицонирования слизистой оболочки, влияние окиси азота и соматическое развитие воспаления.
• Лекарства от заболеваний носовой полости снижает риск астмы.
• Пациенты с хроническим или рецидивирующим риносинуситом должны обследоваться на астму. Пациенты с хронической астмой должны обследоваться на риносинусит.

Ринит определяется такими синдромами, как чихание, передняя и задняя ринорея, заложенность носа, зуд, раздражение и воспаление носовых пазух. Риносинусит относится к расстройствам носовых и околоносовых пазух. К симптомам синусита относят заложенность носа, сухость носоглотки, отечность и боль в лицевой части, головная боль, слабость, потеря обоняния.

В большинстве случаев термин «риносинусит» приравнивается к термину «гайморит», поскольку воспаление носовых пазух редко проходит без сопутствующего воспаления слизистой оболочки носа. Тем не менее, «ринит» может проходить и без симптомов «гайморита». Пациенты с экзогенной аллергией, особенно сезонной (например, на пыльцу) могут болеть только ринитом. В отличие от этого, у пациентов с чувствительностью к бытовым аллергенам (пылевым клещам, шерсть домашних животных, грибкам), наблюдаются такие симптомы как заложенность носа и сухость носоглотки, что обусловливает более широкое воспаление носовой полости.

Данная статья рассматривает эпидемиологические, физиологические и терапевтические доказательства теории. Аллергический ринит, острый и хронический риносинусит и астма подробно рассматриваются по-отдельности. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ – Ринит встречается в 75-90% случаях больных аллергической астмой и в 80% — неаллергической астмы. Астма же наблюдается в 25-50% случаях больных ринитом. Взрослые с круглогодичным ринитом более подвержены астме, чем те, кто не болен ринитом. Вероятность развития астмы в 8 раз выше у больных аллергическим ринитом и почти в 12 раз выше у больных неаллергическим ринитом.

Среди детей данные схожи. В исследованиях среди случайно отобранных 3000 британских школьников, чьи семьи прошли обследование, у 53% мальчиков и 61% девочек, больных астмой обнаружились симптомы ринита. Второе исследование среди 2005 детей из Греции с использованием опросников, клинических анализов и провокационных проб, показало, что у 69% детей с астмой наблюдается ринит, в то время как только у 33% больных ринитом наблюдается астма .

Копенгагенское исследование аллергии показало распространенность ринита среди больных астмой. Исследования популяционного масштаба, проведенные в два этапа с разницей в 8 лет, изучили взаимосвязь между аллергическим ринитом и аллергической астмой у 700 людей в возрасте от 15 до 69 лет. Исследование аллергии было основано на диагностике респираторных аллергических симптомов и специальном лабораторном тестировании иммуноглобулина (E (IgE) ). Результаты были следующие:

Риносинусит присутствует в 40-75% взрослых и детей, больных астмой и его тяжесть пропорциональна тяжести астмы. Более чем у 2/3 пациентов с тяжелой формой астмы наблюдаются заболевания носоглотки.

Среди почти 5000 взрослых с аллергическими заболеваниями, назальные полипы присутствовали у 4,2%, причем чаще наблюдались у пациентов с астмой, чем с ринитом (6,7% против 2,2% соответственно). Обычно назальные полипы являются следствием этмоидита.

ИНИЦИИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ – Инициирующие факторы ринита (риносинусита) и астмы могут быть одинаковы. В том числе:

Как, например:

• У пациентов с аспирин–индуцированными респираторными заболеваниями цистеиниловые лейкотриены выделяются через назальную и бронхиальную секреции под влиянием аспирина
• Вместе с тем, профессиональный ринит обычно предшествует профессиональной астме. Это характерно как для высокомолекулярных агентов, так и для низкомолекулярных аллергенов, как, например, животные белки.
• Риновирусы – главная причина острого вирусного ринофарингита и обострения астмы. Суммарный эффект от чувствительности к аллергенам, постоянная восприимчивость к воздушным аллергенам и вирусной инфекции увеличивают риск госпитализации взрослых по причине астмы.
• Более чем у 2/3 больных астмой обнаруживаются симптомы риносинусита. До 100% взрослых с тяжелой формой глюкортикоидной астмы и до 90% с астмой легко-умеренной выраженности имеют аномалию носовых пазух, определяемую компьютерной томографией. У 50-75% детей, больных астмой, обнаруживают аномалию носовых пазух, определяемую рентгенограммой. Острый и хронический риносинусит могут привести к обострению астмы.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пролонгированные исследования показали, что аллергический ринит совместно с положительными результатами аллергической кожной пробы и неаллергический ринит являются факторами риска для развития и персистенции астмы.

• Одна группа испытуемых в количестве 690 человек (первокурсников) была исследована 23 года спустя. Ни у одного из них не был поставлен диагноз астма и не было никаких симптомов, похожих на астму во время первого осмотра. При этом, 162 из них был поставлен диагноз ринит. Спустя 23 года астмой заболели 10,5% больных ринитом и 3,6% здоровых. Это исследование свидетельствует о том, что индивидуумы с аллергическим ринитом в 3 раза более подвержены астме, чем те, у кого такового не имеется.
• Европейское респираторное сообщество при проведении пролонгированного исследования национального масштаба обнаружило, что ринит, как аллергический, так и неаллергический, «предсказал» развитие приобретенной астмы у взрослых, изначально не болевших астмой, в 6461 случаях.
• Тусонское эпидемиологическое исследование обструктивных болезней легких оценило ринит как потенциальный фактор риска для развития астмы. В рамках исследования сравнивали 173 взрослых, у которых на протяжении более 10 лет развивалась астма, с 2177 контрольными субъектами, у которых в тот же отрезок времени не наблюдалось каких-либо симптомов развития хронических заболеваний нижних дыхательных путей. Ученые отслеживали несколько различных переменных, включая курение и сопутствующую хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Риск развития астмы увеличивался с сохранением или осложнением ринита.
• Исследования одной возрастной группы рассмотрело факторы риска для развития хронических хрипов в возрасте 6 лет. Персистирующая астма в возрасте 6 лет связана с аэрогенной аллергией, положительной кожной пробой на воздушные аллергены и непростудного ринита. Они по-прежнему остаются индикатором астмы на протяжении юношества и взрослого возраста.

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ – Слизистые клеточные инфильтраты, характеризующие риносинусит и астму – похожи (такие как эозинофильные лейкоциты, мастоциты, макрофагоциты и Т-лимфоциты). Кроме того, провоспалительные переносчики присутствуют как в носовой, так и в бронхиальной слизистой оболочке (например, гистамины, лейкотриены, интерлейкотины, гранулоцитарно-моноцитарные колониестимулирующие факторы (ГМКСФ), регуляторы активации экспрессии и секреции нормальных T-клеток (RANTES) и молекулы адгезии). Как, например:

• Воздействие сегментального легочного аллергена (например, прямое введение аллергена в легкие через бронхоскопию) приводит к заметной воспалительной реакции больных с аллергией и без астмы.
• Воздействие назального аллергена может привести к бронхиальному воспалению у больных с аллергическим ринитом, но без клинических признаков астмы.
• Эозинофильные лейкоциты в большем количестве обнаруживаются у больных с астмой и аллергическим ринитом, чем у больных только астмой.
• У пациентов с астмой с или без истории заболевания ринитом с помощью биопсии определяется растущий уровень эозинофильных лейкоцитов.
• У индивидуумов с аллергическим ринитом, но без астмы, реагирующих на бронхопровокационную пробу с реакцией на метахолин, обнаруживается увеличение эозинофильных лейкоцитов в слизистой носа.
• Тяжесть синусита, определяемая компьютерной томографией, находится в прямой зависимости от мокроты и эозинофильного лейкоцитоза периферической крови, уровня выдыхаемого оксида азота и функциональной остаточной емкости легких.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ – Гиперчувствительность дыхательных путей встречается у лиц с аллергическим ринитом даже при условии отсутствия хрипов. Как, например:

• Эндобронхиальная реакция пациентов с аллергическим ринитом вызывает как назальные, так и бронхиальные симптомы, так же как и снижение назальной и легочной функций.
• У пациентов с аллергическим ринитом наблюдается бронхиальная чувствительность к метахолину и гистамину, в отличие от неатопических субъектов.
• У пациентов с сезонным аллергическим ринитом могут наблюдаться сезонные бронхоспазмы, не связанные с клиническими симптомами.
• Некоторые исследования связывают чувствительность к аэроаллергенам с гиперчувствительностью дыхательных путей к метахолину у детей в возрасте 7 лет с высоким риском атопического дерматита. Другие демонстрируют гиперчувствительность дыхательных путей к метахолину у молодых пациентов с постоянным аллергическим ринитом и без клинических симптомов астмы.
• Тем не менее, пациенты с постоянным аллергическим ринитом и без клинических симптомов астмы показывают значительное увеличение объёма воздуха при форсированном выдохе в секунду по сравнению с начальным этапом с этапом после лечения бронхорасширительным средством и в сравнении с пациентами без аллергического ринита и астмы.
• У детей с астмой и аллергическим ринитом может наблюдаться задержка восстановления легочной функции после обострения астмы. Из 57 турецких детей, проходящих лечение от обострений астмы средней/тяжелой формы, 42% восстанавливаются в течение 7 дней. Логистический регрессивный анализ показал, что аллергический ринит (рецидивирующий и хронический) и обострение тяжелой формы астмы были существенными факторами при исследовании детей, у которых легочная функция (объём воздуха при форсированном выдохе в секунду на уровне 25-75 и максимальная скорость выдоха) восстановилась более чем через 7 дней.
• Гиперчувствительность дыхательных путей была выше у пациентов с астмой и аллергическим ринитом, по сравнению с другим исследованием, в котором принимали участие больные только астмой.
• При изучении 605 взрослых не больных астмой, но с аллергическим ринитом, у 8% наблюдался аномальный уровень объёма воздуха при форсированном выдохе в секунду, у 25% — ниже уровня 25-75, и у 65% наблюдались спирометрические улучшения после бронхорасширительных препаратов.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ — Гипотетически верхние и нижние дыхательные пути могут взаимодействовать через:

• невральное взаимодействие (назально-бронхиальный рефлекс)
• прерывание кондиционирования слизистой оболочки (обогрева и увлажнения) при поступлении воздуха в респираторное дерево
• влияние окиси азота на верхние и нижние дыхательные пути
• Воспаление в результате высыхания назальной секреции в нижних дыхательных путях, включая попадание частиц и раздражителей в защитный слой реснитчатого эпителия.
• Систематическое воспаление через переносчиков и воспалительные клетки

Исследования животных показали, что действие рефлексов зависит от рецепторов носа и носоглотки. Эти рефлексы опосредуются афферентными сенсорными компонентами тройничного и глоссофарингеального нервов и эфферентными бронхоконстрикторными волокнами блуждающего нерва. У людей назальная инсуффляция частиц диоксида кремния вызывает значительное увеличение сопротивления дыхательных путей, которое может быть предотвращено премедикацией атропина. У большинства испытуемых назальная инсуффляция гистамина вызывает значительное снижение объема форсированного выдоха за одну секунду. Интраназальное введение аллергена увеличивает гиперактивность бронхов с 30 минут до 4 часов, после введения по сравнению с лекарством. Однако в другом исследовании не было продемонстрировано острых изменений легочной функции после назального введения аллергена.

Основные функции носовых пазух и синусов — нагрев и увлажнение воздуха. По-видимому, носовое дыхание оказывает защитный эффект на вызванный физической нагрузкой бронхоспазм. Испытания с беговой дорожкой были проведены с участием 12 детей с астмой от легкой до умеренной выраженности, которым поручили дышать только через нос, затем только через рот и затем дышать «естественно» (привело к дыханию через рот у большинства больных). Спонтанное дыхание во время упражнений привели к бронхоспазмам и снижению объема форсированного выдоха за одну секунду. Дыхание через рот усилило гиперчувствительность дыхательных путей, а носовое дыхание снизило сужение бронхов. Исследование 8 взрослых женщин с бессимптомной легкой астмой показало небольшое прогрессивное снижение объема форсированного выдоха за одну секунду в течение 1 часа во время только лишь дыхания через рот. У пациентов также наблюдаются затруднения дыхания и у трех пациентов наблюдались кашель/одышка после дыхания через рот. Подобные результаты не были обнаружены после вынужденного дыхания через нос у тех же испытуемых.

Окись азота образуется в клетках различных типов через различные механизмы. Она выполняет защитные функции. Окись обладает сильным противовирусным и бактериостатическим действием, оказывает бронхолитический эффект и моделирующее воздействие на чувствительность нижних дыхательных путей. Кроме того, она улучшает оксигенацию. Снижение окиси азота наблюдается у пациентов с такими воспалительными заболеваниями, как хронический риносинусит с или без полипов в носу.

Исследования кроличьей модели острых риносинуситов предоставили убедительные указания того, что проход воспалителей из носа в легкие может стать причиной астмы. Существует доказательство того, что загортанная аспирация присуща как здоровым людям, так и у индивидуумов со сниженной сознательностью. Однако в одном исследовании, в рамках которого субъектам с хроническими синуситами и умеренной и тяжелой астмой вводили радиоактивный технеций в верхнечелюстные пазухи, в легких радиоактивные вещества обнаружены не были, несмотря на то, что их могли отследить в желудочно-кишечном тракте. Некоторые исследователи настаивают на том, что вещества, вырабатывающиеся во время аллергической реакции могут принять газообразную или аэрозольную форму и распространяться по всем нижним дыхательным путям, что потенциально может привести к образованиям в бронхах.

Исследователи все больше сосредотачиваются на системных распространениях воспалений как на основном связующем звене верхних и нижних дыхательных путей у больных с аллергическими респираторными заболеваниями. Как упоминалось выше, схожие клеточные инфильтраты и воспалительные переносчики присутствуют как в носовой слизистой, так и в слизистой бронхов у больных синуситами и астмой. Дополнительные исследования предоставили дополнительные доказательства соответствий систем. Воздействие аллергенов может также привести к воспалению клеток костного мозга. При дуоденальной биопсии у пациентов с астмой и аллергическим ринитом наблюдается повышенное число эозинофильных лейкоцитов, мастоцитов и Т-лимфоцитов. Воздействие назальных аллергенов на пациентов с сезонным ринитом и без чувствительности бронхов может привести к увеличению эозинофильных лейкоцитов (эндобронхиальных и циркулирующих) и молекул эндобронхиальной адгезии. Эти результаты показывают, что аллергические реакции в дыхательных путях приводят к увеличению эозинофильных лейкоцитов в крови, что приводит к воспалению слизистой оболочки дыхательных путей, которая сама по себе не подвергается влиянию аллергена.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ – Заболевание верхних дыхательных путей может стать причиной заболевания нижних дыхательных путей. Также как и лечение верхних дыхательных путей может положительно повлиять на лечение нижних дыхательных путей.

• Лечение аллергического ринита интраназальными глюкокортикоидами могут предотвратить возникновение или облегчить симптомы астмы и гиперчувствительности дыхательных путей. Два крупных ретроспективных исследования с участием более 25 тыс. людей обнаружили, что интраназальные глюкокортикоиды снижают количество срочных госпитализаций по причине астмы в зависимости от дозировки. Тем не менее, не было замечено никаких изменений в легочной функции, эозинофильных лейкоцитах в слизистой или реакции на метахолин в других исследованиях, в которых больных астмой лечили интраназальными глюкокортикоидами.
• Мета-анализ 18 исследований показал, что благоприятное воздействие интраназальных глюкокортикоидов на астму наиболее заметно у больных астмой и аллергическим ринитом, которые также не вдыхали препараты через рот, а вдыхали (нежели впрыскивали) их через нос в легкие.
• Пероральное введение антигистаминов также снизило число неотложных обращений с астмой и случаев госпитализации. Лечение Цетризином грудных детей с атопическим дерматитом также связывают со снижением дальнейшего развития астмы.
• Иммунотерапия аллергенами уменьшает прогрессирование астмы у детей и взрослых с аллергическим риноконъюктивитом.
• ва случайных открытых контролируемых испытания с использованием подкожной и сублингвальной иммунотерапией продемонстрировали, что аллерговакцинация предотвращает астму. В рамках семилетнего ретроспективного исследования одной возрастной группы приняли участие 118 754 пациентов с аллергическим ринитом, но без астмы, одна группа которых получала аллерговакцинацию (подкожную и/или сублингвальную), а другая — нет.
• Анти-имуноглобулин Е (анти-IgE) эффективен при лечении пациентов с аллергической астмой умеренной и тяжелой форм, а также больных с сезонным и хроническим аллергическим ринитом.
• Медикаментозное или хирургическое лечение риносинусита также может положительно влиять на лечение или предотвращение астмы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ – Взаимосвязь между заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, поддерживаемые гипотетическими механизмами, также как и эпидемиологические и терапевтические исследование, имеют клиническое значение. Пациенты с хроническим или рецидивирующим риносинуситом должны быть обследованы на астму с опорой на соответствующую историю болезни, проверку легочной функции и, при необходимости, использованием бронхорасширительных средств. Пациенты с хронической астмой должны быть опрошены на предмет симптомов, указывающих на острый или хронических риносинусит.